Indications de la cure thermale de Royat
Sociéte Médicale de Royat *

Au fil des saisons, grâce à l'observation clinique des médecins thermaux et en tenant compte des progrès de la pharmacopée et des succès de la chirurgie cardio-vasculaire, on a sans cesse mieux cerné les pathologies qui peuvent bénéficier de la carbocrénothérapie.

Vingt cinq ans de travaux pharmacodynamiques, et vingt cinq ans d'explorations fonctionnelles, ont permis d 'élaborer un véritable dossier sur les effets vasoactifs du gaz thermal. qu'il soit sous forme native dans l'eau Eugénie des bains ou maintenant dans le couloir de marche, ou encore sous sa forme sèche dans les bains de gaz, qu 'il soit utilisé en injections sous-cutanées ou enfin en jets filiformes contre les ulcères. Ce puissant vasodilatateur (99,4 % de C02), directement appliqué à la zone ischémiée, exerce une action strictement locale (J).

Depuis le «mal des Ardents» (ergotisme), traité au Moyen-Age par des baignades en eau carbogazeuse, autant d'étapes qui, parcourues par ailleurs en Europe, devaient amener à la Conférence Internationale de Consensus de Fribourg en Brisgau en 1989 (12).

La carbothérapie thermale est ainsi fondée sur des bases scientifiques les effets physiologiques et les indications thérapeutiques sont de mieux en mieux connus.

Indication principale :
l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (7-9-16)

Chaque médecin sait aujourd'hui que l'on ne traite pas un document échographique, voire artériographique, mais un malade. Le bilan qui accompagne le diagnostic et le suivi d'un artériopathe tient compte de son âge physiologique, de sa capacité à prendre en charge la lutte contre les facteurs de risque, de la diffusion de sa maladie et de ses impératifs personnels.

1 - Selon le stade

Nous tenterons plus loin de dépasser la classification de Leriche et Fontaine, dans laquelle les stades I et 2 faible restent d'indication médicale, tandis qu'au-delà la chirurgie se profile.

Stade 1 et Stade 2 bien compensé : avec un périmètre de marche supérieur à 150-200 mètres, ils ne nécessitent pas de chirurgie «préventive», l'exception étant la plaque ulcéreuse emboligène. De même une sténose iliaque non évolutive et bien tolérée ne justifie que rarement le risque même minime d'une angioplastie.

L'indication est avant tout d'ordre médical associée à l'hygiène de vie. la cure de Royat donne tout particulièrement dans ce cas ses résultats les plus probants.

C'est souvent au 8-10 e jour de sa première cure que le patient observe une amélioration la première gène à la marche est plus tardive, il n'y a plus nécessité de faire une halte prolongée, le temps de récupération est nettement raccourci. le désir de marcher réapparaît et au retour de cure, en terrain connu, la claudication a parfois disparu, le périmètre de marche étant souvent devenu illimité à plat et doucement.

Stade 2 fort : le périmètre de marche est ici inférieur à 150-200 mètres. et cet élément subjectif justifie les mesures sur tapis roulant (pressions distales avant et après effort) pour évaluer plus objectivement performance et ischémie. La diffusion de la maladie, la topographie des lésions, bref, le «profil» artériel du malade et le succès du traitement médical vont guider la conduite.

Attendre plusieurs mois ce résultat est parfois raisonnable : la correction des facteurs de risque, la rééducation et/ou la cure thermale modifient les possibilités fonctionnelles, grâce au développement de la collatéralité.

A Royat, le quart des curistes doublent leur périmètre de marche, la moitié l'élargissent de 35 %. Cet effet se maintient d'une cure à l'autre. Les meilleurs résultats sont à attendre de ceux qui n'ont pas préalablement de débit diastolique après l'épreuve de marche.

Stade 3 il faut savoir le prévoir et l'éviter. Si le stade 2 est l'indication idéale de la cure de Royat, avec ses meilleurs résultats, le stade 3 est d'abord une indication très probable de revascularisation. mais un traitement médical intensif bref permet parfois de faire la part du syndrome fonctionnel et de la sévérité de l'ischémie. L'effet vasoactif bénéfique du gaz thermal permet parfois une sédation ou une diminution des douleurs nocturnes. et une amélioration de la TcPO2. (8)

Ce n'est évidemment pas l'indication d'une cure thermale «normale», mais nous ajoutons à ces patients des perfusions sous-cutanées de gaz, avec un certain succès en fonction du lit d'aval. Les résultats, même modestes, sont appréciés en particulier lorsque le geste de revascularisation est contre-indiqué ou a été insuffisant.

Stade 4 : ce n'est plus du tout le moment de la cure thermale.

2 - Selon le siège des lésions

a) Artères de jambes : elles sont atteintes particulièrement chez le sujet âgé et/ou diabétique, et avant ou après une sympathectomie lombaire, c'est une indication intéressante de la crénothérapie puisque le «vasoactif thermal» est administré localement, échappant à l'écueil de l'hémodétournement. On verra que les ulcérations ne sont pas une contre-indication.

b)Fémoro-poplitée : l'atteinte localisée au Hunter avec claudication large au mollet reste la meilleure indication de Royat avec résultat rapide, donc encourageant pour appliquer les règles hygiéno-diététiques.

Une thrombose étendue de tout l'axe fémoro-poplité avec une fémorale profonde de mauvaise qualité dépasse bien sûr la crénothérapie.

C) Aorto-iliaque : on pense en première intention à l'angioplastie pour les sténoses courtes et à la chirurgie pour les atteintes plus importantes. Si les plaques athéromateuses sont dispersées, et si la vasomotricité est conservée, nombre de claudications fessières s'estompent avec les injections locales de gaz.

Il est en effet remarquable de constater que l'amélioration est indépendante de la localisation des lésions.

3 - Schématiquement

- Une ischémie très peu évolutive, chez un polyartériel, peut-être candidat risqué pour la chirurgie, de plus de60 ans, avec des artères distales et médiales moyennement ou bien compensées. c'est l'indication même de la cure thermale.

Dès lors que l'ischémie est plus invalidante, avec un âge et un terrain qui incitent à un geste. celui-ci peut être encadré par le traitement de Royat.

2 - Devant une ischémie évolutive, récusée par le chirurgien en raison de lésions trop diffuses ou de contre- indications plus générales, développer la collatéralité peut être tenté avec la cure thermale.

4 - L'artériopathe opéré (5)

Nous souhaitons que 3 mois s'écoulent entre l'intervention et la cure. Le traitement anticoagulant, l'aspirine ou la Ticlopidine ne constituent en aucune façon une contre-indication aux injections de gaz qui sont toujours sous-cutanées.

La prise de conscience par le malade de la chronicité de sa maladie. au lendemain d'une intervention parfois lourde. éclaire pour lui d'un jour nouveau l'avenir et l'hygiène de vie le séjour à Royat d'un opéré récent ayant un bon résultat, l'amène inévitablement à des questions concernant les facteurs de risque et la diffusion des lésions. Un programme de conférences, de consultations personnalisés (avec l'aide précieuse de la C.P.A.M.). la présence d'un diététicien, d'un plan anti-tabac en petits groupes, des promenades de santé organisées dans des sentiers en pente douce aux pieds des volcans ne laissent guère le curiste seul, une maladie commune le réunissant à d'autres dans une dynamique d'interrogations.La possibilité d'ajouter à la cure une rééducation est proposée par des kinésithérapeutes, dans une piscine d'eau thermale.

Un résultat incomplet après la chirurgie restauratrice peut avoir des causes d'amont comme une embolie ou une ectasie qui ne sont pas du ressort de la crénothérapie. Par contre pour l'athérome d'aval évolutif. qui ne néces site pas une nouvelle intervention, la cure thermale apporte un complément par son effet vasoactif distal.

Ni les sympathectomies lombaire ou chimique, ni l'implantation d'un stimulateur médullaire ne constituent de contre-indications, la crénothérapie conservant son intérêt pour le développement, toujours recherché, de la collatéralité.

Alternative à une seconde angioplastie, la cure thermale peut être préférée après une resténose, par le médecin voire par le patient.

5 - L'artériopathe de 40 ans

Avec une prévalence sans doute sous-estimée, 0,3 % de la population serait touchée à la quatrième décennie et à Royat, nous sommes frappés par ce rajeunissement inquiétant. Immobiliser l'homme moderne 3 semaines pour se soigner constitue un pari difficile. Souvent profil A, en tension permanente, stressé, en lutte contre le temps, il demande un résultat immédiat.

Avec l'élargissement du périmètre de marche et la prise de conscience de sa sédentarité, s'offrent aussi à lui la possibilité de séances de relaxation et de yoga, et des mini-randonnées.

Avec une cure de courte durée, mais non prise en charge, un traitement de 10 jours permet d'obtenir un premier résultat, souvent apprécié par ces patients actifs.

6 - Les troubles de l'érection

Abordés lors d'un interrogatoire bien mené ou évoqués par le malade plus aisément qu'avec le médecin de famille, après avoir éliminé une pathologie jatrogène, médicamenteuse ou post-chirurgicale, on peut proposer un traitement thermal à l'impuissant d'origine artérielle, avec des injections de gaz sous-cutanées bien tolérées localement. Des travaux ont commencé à s'intéresser à cette indication, les résultats souvent durables permettraient ainsi un traitement de fond, pour une pathologie qui en est dépourvue.

7- le polyvasculaire (2 - 3)

Au moins 1 curiste sur 2 est coronarien, 1 seulement sur 3 n'étant pas polyvasculaire. L'élargissement du périmètre de marche et le désir de renoncer à la sédentarité viennent parfois révéler une cardiopathie ischémique jusqu'alors silencieuse.

C'est un des champs de la surveillance médicale pendant les 3 semaines.

Une HTA équilibrée, une ischémie coronaire traitée, un AVC ancien permettent une cure normale.

8 - Le diabète

Un curiste artériopathe sur 5 est diabétique, ce qui constitue une bonne indication pour traiter des lésions distales et/ou des douleurs névritiques. La crénothérapie est compatible avec un traitement insulinique équilibré.

9 - Les troubles trophiques

Bains de gaz secs, injections sous-cutanées sont possibles. Sont surtout utiles les douches de gaz en jets filiformes pour commencer ou terminer la cicatrisation d'ulcères artériels ou arténo-veineux, le C02 ayant une action antiseptique dès les premiers jours.

Les retards de cicatrisations après amputations amorcent une guérison, si les berges de la plaie ne sont pas ischémiques.

Les acrosyndromes (6-11-13-14)

Par l'action au niveau du sphincter pré-capillaire, par l'amélioration de la régulation métabolique, les acrosyndromes sont la deuxième grande indication de la carbocrénothérapie dans le Consensus International, et des travaux sont en cours avec d'autres sites thermaux européens.

La claudication des bras dans les oblitérations athéromateuses sous-clavières est une bonne indication, car on obtient un résultat fonctionnel rapide et durable.

La maladie de Raynaud en tant que dysréactivité vasculo-tissulaire, avec et malgré son ancienneté, peut être améliorée par la C02 thérapie grâce à une modification du «terrain» et une action sur les thermorécepteurs.

Pour le CREST syndrome ou les formes localisées de sclérodermie, trois ordres de résultats sont observés

- une vasodilatation immédiate visible sur le plan cutané et un syndrome de Raynaud dont le nombre, la durée et l'intensité des crises diminuent dans les mois qui suivent.
- un effet mécanique sur la peau les patients eux- mêmes remarquent une meilleure élasticité et la scléro-dactylie peut être retardée.
- enfin une possible cicatrisation des troubles trophiques qui ne constituent pas, bien au contraire, une contre-indication à la cure.

De même, l'ischémie distale localisée, du tabagique par exemple, les syndromes de Raynaud d'origine professionnelle ou sportive, les pseudo-sclérodermies de l'intoxication au vinyl peuvent constituer une indication.

Par ailleurs, nous observons des artériopathies peu évolutives, mais responsables de claudication ou de Raynaud, succédant à des ge/ures , et pour lesquelles le traitement thermal apporte une amélioration fonctionnelle.

Enfin, on a rapporté des cas de disparition d'engelures l'hiver qui suivait des cures carbogazeuses, même limitées à 10 jours.

Les artériopathies non athéromateuses

La claudication intermittente s'estompe pendant ou après la cure pour les formes les moins évoluées de maladie de Buerger, de Behcet ou de Takayashu. Pour cette demière, la fatigabilité des membres supérieurs va diminuer et le réchauffement cutané être l'élément objectif de ce résultat.

Les poussées évolutives inflammatoires constituent une contre-indication momentanée de la cure thermale, notamment lors des phlébites du Buerger.

Les indications rhumatologiques

Aucune explication n'est encore donnée pour cette indication empirique. On peut se poser la question d'une mauvaise irrigation des articulations chez ces patients consommateurs d'A.I.N.S., dont l'effet délétère est soupçonné sur le plan vasculaire (15).

L'arthrose constitue la deuxième indication de la cure de Royat. Il y a plus d'un demi-siècle que l'un des promoteurs des injections de gaz (Barrieu) avait rapporté la nette sédation de l'élément douloureux après la cure.

Les cervicalgies et la raideur de la nuque en sont le meilleur exemple, puisque l'on note souvent leur disparition dès les premiers jours du traitement.

Les troubles fonctionnels associés : sensations vertigineuses, céphalées, acouphènes, voire syndrome vertébro-basilaire plus complet apparaissent comme une indication. Ainsi un chapitre reste à écrire sur les effets vasoactifs de Royat dans le domaine vasculo-cérébral, l'expérimentation animale ayant déjà laissé entrevoir, entre autres, un mécanisme réflexe.

La rhizarthrose et les arthroses digitales sont également une bonne indication, et pour les périarthrites scapulo-humérales, on obtient un résultat, en particulier dans le cadre du syndrome épaule-main, ayant succédé à un infarctus.

Une récente indication

Grâce à J.F. Merlen et S. Curri (4), on connait depuis 1986 une hypothèse microcirculatoire à la «cellulite». Des «dispositifs de blocage» de l'écoulement sanguin vers le lit capillaire diminuent l'irrigation du lit micro- vasculaire.

La carbocrénothérapie permet la réduction rapide de ces lipodystrophies localisées, au niveau des faces latérales et antérieures des cuisses, comme le prouvent les premières mensurations, contrôlées par échographie.

Contre indications Générales

- les cancers et les maladies inflammatoires en poussée,
- les affections aigues temporaires.

Cardio-vasculaires

- l'insuffisance cardiaque et l'insuffisance coronarienne non stabilisées,
- l'infarctus du myocarde ou l'AVC de moins de 6 mois,
- l'HTA sévère non traitée,
- les ischémies aiguès ou critiques et/ou les gangrènes,
- les interventions vasculaires de moins de 3 mois,
- les phlébites,
- les poussées évolutives des artériopathies inflammatoires.

Les anticoagulants, l'insuline ou les plaies (retard de cicatrisation ou ulcère arténo-veineux) ne sont pas des contre-indications.

Incidents

Deux patients sur trois traités à Royat sont polyvasculaires et parfois âgés, donc exposés aux complications de ces deux handicaps, qu'il y ait crénothérapie ou non.

Des affections aiguès viennent parfois interrompre quelques jours ou définitivement la cure : elles sont liées à la pathologie cardio-vasculaire, au broncho-emphysème des fumeurs ou à la polymédication avec ses conséquences iatrogènes.

Nous l'avons déjà écrit, l'élargissement du périmètre de marche et l'incitation à la rééducation révèlent parfois une coronaropathie latente.

Les incidents propres aux pratiques thermales de Royat sont mineurs et rares :
- liés aux bains et aux douches : prurit, en particulier aux jambes, cessant en 24 heures,
- liés aux bains de gaz sec constriction thoracique due à la sangle ou inhalation de quantité minime de gaz,
- liés aux injections sous-cutanées de gaz : syndrome vagal, en particulier le premier jour, plus déclenché par l'appréhension, la chaleur, le bruit ou la découverte d'un environnement de malades que par la "douleur" d'une sous-cutanée. Les ecchymoses sont possibles chez les patients sous anti-agrégants.

La Société Médicale de Royat

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* Institut de Recherches Cardio-Vasculaires Ram Thermal - 63130 Royal