les moyens thérapeutiques de la cure à Royat

Chaque curiste est suivi étroitement, pendant ses 3 semaines à Royat, par son médecin thermaliste, qui lui prescrit un traitement personnalisé, adapté à son type de pathologie (artérielle et/ou rhumatologique), en surveille le déroulement et la bonne tolérance. Mais, le traitement thermal spécifique s'intègre dans une prise en charge beaucoup plus globale du curiste, venant relayer et renforcer l'action du médecin traitant (et des spécialistes éventuellement impliqués dans le suivi) :

la cure à Royat, c'est aussi d'importants moyens d'in formation et d'éducation sanitaire mis au service de l'artériopathe ou du rhumatisant.


Source Eugénie

 

 LE TRAITEMENT THERMAL

Les eaux thermales de Royat (sauf pour la source Velleda, peu minéralisée) sont des eaux bicarbonatées chlorurées sodiques, fortement gazeuses à leur émergence (température: 27 à 34 C). Ce gaz, d'origine magmatique profonde, contient 99,5 % de gaz carbonique, puissant vasodilatateur d'effet loco-régional (47, 50, 52). Ce gaz thermal peut être administré associé à l'eau minérale ou isolé ("gaz sec"), sous différentes formes. Une des missions de l'Institut de Recherches de Royat est de mettre au point de nouvelles techniques de soins et d'améliorer les traitements classiques.

En pratique, l'ordonnance de cure, personnalisée, associe en général 2 à 4 techniques de cure :

I. LES BAINS:

A. Bains de gaz thermal sec :

A1. Bain de gaz général :


Bain de gaz général

 

Cette technique originale de Royat, douce et non fatigante, est applicable même chez les patients âgés et fragiles. Le curiste étant allongé, la moitié inférieure du corps baigne dans une atmosphère gazeuse sèche, contenue dans une enveloppe plastifiée étanche, fermée par un lien (à la ceinture ou à mi-thorax). La durée est de 10 à 20 minutes.

L'érythème cutané constaté au retrait du sac traduit la vasodilatation des vaisseaux dermiques. La réalisation d'enceintes, permettant une humidification douce de la peau à l'intérieur du bain de gaz (a l'étude), devrait permettre d'àccroître la pénétration transcutanée du gaz thermal (30 ml/mn environ).

 

A2. Bain de gaz local de bras (utilisé depuis 84, homologué depuis 87-88) :

 

Appliqué à l'aide de manchons étanches en plastique, remplis de gaz thermal ; seul ou associé au bain de gaz général, dans les cas d'acrosyndromes ou troubles trophiques des membres supérieurs.


B) Bains d'eau:

B1. Bain carbogazeux général en baignoire ou bain Eugénie:

Le patient est immergé, pendant 10 à 20 minutes, jusqu'à la taille ou aux aisselles, dans l'eau Eugénie. Après chaque traitement, la baignoire est désinfectée avec un jet d'eau chlorée et l'eau thermale renouvelée. Ce bain détermine une hémodilution (d'environ 5 % ), et une légère baisse de tension artérielle et de fréquence cardiaque (résultats obtenus aussi avec l'eau ordi- naire ) comme l'ont montré les travaux de J. Cbeynel, mais l'action spécifique - vasodilatation cutanée et musculaire principalement - est liée au passage transcutané de gaz carbonique (26 ml/mn). (Coudert, p. 17 et Bedu, p. 22). Le bain Eugénie B, traditionnel, à l'eau native (32° C), est toujours employé. La modernisation des équipements (1990-1991) a permis d'obtenir une eau Eugènie réchauffée, avec une température in différente, d'environ 34° C, assurant un meilleur con fort thermique, tout en préservant une forte saturation de gaz carbonique (concentration de C02 entre 1500 et 1200 mg/l), garante d'une action vasoactive optimale. La concentration en C02 au-dessus de l'eau est de 0,5 %, tout à fait acceptable. Le bain se pratique soit avec un petit courant d'eau dans la baignoire, soit dormant" (sans nouvel apport d'eau pendant le bain); en fait, dans le bain réchauffé dormant, la température et la concentration en gaz carbonique restent satisfaisants en fin de bain (33°5 C et 1200 mg/I environ).

B2. Bain avec douche en immersion, Hydroxeur, Aérobain:


Bain avec douche en immersion.

Grâce à l'installation de baignoires modernes (hydroxeurs avec multiples jets directionnels programmables), l'eau carbogazeuse peut être appliquée sous forme de douches sous pression, en immersion, réalisant un massage dynamique, dont on programme à volonté topographie et durée (10 à 15 minutes), en fonction du patient. La source Eugénie alimente ces bains (32 à 34° C), surtout destinés aux indications rhumatologiques (arthrose); l'effet dynamique (stimulation des récep- teurs sensitifs cutanés) et thermique (réchauffement) est renforcé par l'action vasodilatatrice de l'eau carbogazeuse. Dans l'Aérobain, ce sont des jets d'air qui assurent un brassage de l'eau carbogazeuse (bain bouillonnant), produisant un effet relaxant (durée habituelle: 15 minutes).

B3. Bains locaux:

* Les bains de jambes ou les bains de bras chauds (36 à 41 o C), en plus de leur action propre (vasodilatation locorégionale), améliorent la tolérance et l'efficacité de certaines injections sous cutanées de gaz thermal, par exemple dans les cas d'acrosyndrômes ou d'artériopathie distale.

* Les bains de jambes utilisant l'eau Saint Mart (eau carbogazeuse à température plus basse, proche de 28° C), d'une durée de 10 à 15 minutes, sont proposés aux curistes souffrant d'une insuffisance veineuse associée.

B4. Bains dynamiques à contre courant:

Témoignages originaux d'une recherche thermale créative et source de progrès, ces installations sont nées grâce à l'ingéniosité de quelques médecins et à la coopération efficace de la direction des Thermes; elles concrétisent l'orientation actuelle de Royat vers une Crénothérapie active. Elles sont agréées par la Sécurité Sociale pour les artériopathies.

* a) Le couloir de marche individuel:

Proposé par P.B. Avril et mis en service en 1987, il a été le premier dispositif de balnéation dynamique dans l'eau carbogazeuse utilisé à Royat. Le patient marche sur place, dans un bassin de 2 m x 0,75 m et 0,87 m. de profondeur, rempli d'eau thermale, contre un courant d'eau dirigé vers les deux jambes. Plusieurs éléments favorables sont réunis : la marche, le bain carbogazeux, la pression hydrostatique et le massage permanent. Une aspiration au ras de l'eau sert à éliminer le gaz car bonique dégagé. Le choix de la cadence (métronome) et la distance à la buse (graduations) permettent de calibrer l'effort en fonction du patient. On prescrit souvent une marche de 5 minutes, à allure modérée (50 pas par mn, soit environ 2 km/h), précédée et suivie d'une immersion immobile de quelques minutes. Une telle marche est bien tolérée ; la fréquence cardiaque s'élève significativement mais revient à la normale au bout de 1 mn ( en moyenne), et la pression systolique humérale ne s'accroît pas significativement (22, 25). On écarte de ce traitement les malades présentant un risque cardiaque ou une ischémie sévère d'un membre inférieur (risque d'un vol artériel possible vers l'autre membre, peu ou pas atteint).

*b) Le couloir de marche collectif, ou Anneau de marche:


Couloir de marche collectif 

Mise en service en octobre 1991, cette installation ingénieuse et novatrice donne au bain carbogazeux, devenu collectif, une dimension rééducative dans une ambiance attrayante et conviviale. Sur le plan médical, R. Delahaye a contribué activement à sa conception. Ce couloir, alimenté par la source Eugénie ou la source Auraline (température: 31 à 34° C), permet une mar- che naturelle dans l'eau carbogazeuse et peut accueillir une vingtaine de curistes en même temps. Il est composé de deux anneaux imbriqués l'un dans l'autre; chacun comporte deux pistes rectilignes de 8,70 mètres, réunies aux extrémités par deux segments courbes; le grand anneau extérieur a un développé total d'environ 33 mètres et le petit anneau est long de 23 mètres. Une communication entre les 2 anneaux existe à chaque ex trêrnité, permettant un panachage des parcours. Le grand anneau, à profondeur variable (0,40 à 0,60 mètre), exige un effort musculaire plus intense que le petit anneau, qui a une profondeur fixe moindre (0,40 m). Le petit anneau est donc recommandé soit seul, aux artériopathes à claudication serrée ou fragiles, soit en alternance avec le grand anneau, en tant que circuit de délassement. Un courant d'eau constant est assuré par des buses d'injection, complétées par des buses de massage. L'eau de l'anneau de marche, aspirée à travers des grilles, est constamment filtrée puis réinjectée (recyclage total en 1/4 d'heure). Dans un souci de sécurité, la vitesse de marche est actuellement limitée à 2 km/h (pas de promenade) ; pouls et pression artérielle ne varient pas, alors qu'ils augmentent a plus de 3 km h; une cascade lumineuse (déplacement de la lumière étalonné à 2 km/h) permet aux curistes de limiter et de régulariser leur vitesse et de respecter entre eux une distance de sécurité (2 m). Des aires de repos et d'attente sont prévues aux 2 extrémités de l'anneau, dotées de bains bouillonnants pour les jambes ; l'eau, plus fraî che, à 28° C, y est additionnée d'un désinfectant chloré, de même que dans le pédiluve (à jets croisés) obliga toirement traversé à l'entrée.

Le traitement, sous surveillance d'un personnel soignant spécialisé, dure une dizaine de minutes, prescrit tous les jours ou tous les deux jours.

Quelques contre-indications: handicaps locomoteurs divers, troubles trophiques ou dermatoses des membres inférieurs, pontages fémoro-poplités récents, insuffisances respiratoires ou cardiopathies à risque. Un électrocardiogramme récent est la règle avant prescription.

 

Il. Les douches :

A. Douche locale de gaz sec :

Déjà utilisée dans le passé (travaux de 1878 et 1921), cette technique connaît un regain d'intérêt de puis 1983 pour le traitement des ulcérations cutanées des membres inférieurs (P.B. Avril, 18, 20) (en complément du traitement médical classique).

Deux méthodes sont applicables (sur le patient en dècubitus):

* Douche de gaz ponctuelle filiforme "à l'aide d'un tuyau terminé par un embout spécial percé d'un petit orifice (ulcères isolés).

* Douche de gaz loco-régionale, distribuée par une rampe multiperforée (troubles trophiques plus étendus ou multiples) sur la région à traiter : pied, segment de membre, moignon. L'appareil est recouvert d'un linge et d'une enveloppe plastifiée. La durée habituelle est d'une quinzaine de minutes.

Ces douches permettent une action externe directe du gaz thermal sur l'ulcère - action détergente douce, antiseptique par abaissement du pH, vasodilatatrice et dans une atmosphère restant aérobie ; en effet, les ulcères par ischémie artérielle, à faible pression d'oxygène locale, tirent bénéfice d'une oxygénation externe suffisante ; des douches locales alternées de gaz carbo nique thermal et d'oxygène ont d'ailleurs été aussi expérimentées à Royat (Cheynel et Vacher, 130).

D'assez bons résultats sont obtenus sur les ulcères veineux, mixtes, ou artériels avec ischémie modérée, les retards de cicatrisation(pontages, amputations); résultats plus décevants pour les ulcères des orteils, très atones, ou avec ischémie sévère. (112, 130).

 

B. Douche générale d'eau thermale :

La douche générale, alimentée à partir de la source Auraline, est donnée avec un jet plein ou brisé manuellement, projeté à 3 mètres de distance sur le curiste de bout, durant 3 minutes environ. Les gouttes d'eau venant marteler la peau stimulent les récepteurs sensitifs cutanés ; cette action physique, dècontracturante et antalgique, très appréciée dans les indications rhumatolo giques, se conjugue avec l'action thermique sédative (eau chaude, entre 38 et 41°C).

Cette douche générale est souvent complétée par une douche baveuse locale, à faible pression (par exemple dirigée sur la nuque, pour les cervicalgies).

 

C. Douche de jambes (ou douche serpentine de pieds):

Lors de cette douche régionale, spécifique de Royat pour les artériopathes, les jambes du curiste sont fouettées par une multitude de jets d'eau fins qui s'en trecroisent, pendant 5 à 10 minutes.

La température de l'eau (utilisation d'eau Auraline) est réglée entre 37 et 41° C.

 

D. Douche de vapeur thermale

Il s'agit de jets de gaz thermal et de vapeur d'eau utilisés depuis 1991, à l'initiative du Docteur Cheynel, et surtout destinés aux arthroses douloureuses des doigts les jets gazeux humidifiés sont dirigés sur les mains, et complétés par une mobilisation dans du sable chaud (avec l'aide de petites balles).

L'étude réalisée en 1992 sur 118 patients (avec une prédominance féminine) (Docteur S. Marie, 196) montrait une amélioration de la douleur, des capacités fonctionnelles, et de la force musculaire (mesurée avec un dynamomètre), tout à fait significative, grâce à cette «manudouche carbogazeuse».

Les douches de vapeur thermale sont applicables à d'autres articulations (coudes, épaules, genoux).

 

III - Piscine de mobilisation

Royat dispose depuis 1992 de l'agrément de la Sécurité Sociale pour la mobilisation en piscine dans les orientations thérapeutiques Rhumatologie (RH) et Maladies cardio-artèrielles (M.C.A.).

Dans le cadre du plan de modernisation des services de soins, qui se répartira sur plusieurs années, vient d'être construite une nouvelle piscine rectangulaire de 16 m2, permettant d'accueillir 8 curistes, alimentée en eau Eugénie non traitée, mise en service en avril 1997, en remplacement de la petite piscine utilisée antérieurement, devenue insuffisante.

Située à proximité du couloir de marche, la nouvelle piscine dispose d'un vestiaire autonome, de douches, et d'un pédiluve installé dans le couloir d'accès à la piscine. Une plateforme longeant la piscine est prévue pour le kinésithérapeute qui dirige les séances de mobilisation en groupe.

Elle est adaptée à tous les patients du fait de sa profondeur (1,20 m) et de son accessibilité ; des barres de maintien sont disposées tout autour.

La mobilisation active tire son efficacité de plusieurs éléments :

- La poussée d'Archimède permet un travail en décharge et facilite le mouvement des articulations douloureuses ou peu mobiles.

- La pression hydrostatique de l'eau facilite le retour veineux et crée, avec les mouvements, un hydro massage.

- La résistance de l'eau intensifie le travail musculaire.

- L'action antalgique et décontracturante de l'eau carbogazeuse à 34 C°.

Chaque séance dure 20 minutes. Les mouvements sont rythmés par des inspirations et expirations, réalisés avec progressivité, en respectant pour chaque sujet seuil de fatigabilité et seuil douloureux.

Les différentes articulations sont mobilisées les unes après les autres : hanches (adduction et rotation contre- indiquées pour les prothèses totales de hanches), genoux, chevilles, chaînes postérieures des membres inférieurs, rachis dorso lombaire, épaules, rachis cervical.

IV - Illutations locales

Un service d'applications locales de boues a été mis en service en 1995 pour compléter la palette des soins dans l'orientation RH. La fréquentation croissante a conduit à l'extension et la modernisation de ce secteur, qui comportait 6 cabines d'illutations.

En mars 1997, s'ouvre un nouveau service, situé Galerie 7, comportant 12 cabines d'illutations ultramo dernes, munies de lits avec commande électrique de hauteur. La capacité finale, après une deuxième phase d'extension, sera de 30 cabines.

La boue est préparée dans des malaxeurs (en sous-sol) à partir d'un mélange d'argile verte du Forez et d'eau de la source Eugénie. Cette boue, à une température de 46 à 48 ° C, est appliquée sur une ou plusieurs zones articulaires, en fonction des localisations arthrosiques. Le patient, allongé, est recouvert par un drap et une enveloppe plastifiée.

L'étude expérimentale pratiquée en 1992-1993 à Royat révélait de bons résultats fonctionnels et un excellent indice de satisfaction. L'action est antunflammatoire, antalgique, et myorelaxante.

Le temps du soin est d'environ 20 minutes, terminé par une douche.

La boue est jetée et évacuée après chaque utilisation.

 

V. Insufflations (ou injections) sous cutanées de gaz thermal sec:


Injection de gaz

 

Cette technique a été appliquée à Royat à partir de 1932 par Barrieu (137, 138, 143).

Le gaz thermal, recueilli au-dessus du puits de la source Eugénie, est distribué par des canalisations dans les différentes cabines d'injections, aménagées dans l'Etablissement pour les médecins.

Chaque cabine est équipée d'un robinet d'alimentation, muni d'un manomètre (pression réglable). Les injections, uniquement sous cutanées, s'effectuent à l'aide d'un tuyau souple de 2 m de long et 10 mm de diamètre, fixé d'un côté au robinet d'alimentation, s'adaptant à l'autre bout à l'aiguille d'injection sous cutanée (à usage unique) grâce à un embout métallique.

Le gaz est exempt de germes pathogènes au niveau des systèmes d'alimentation, comme le confirment les prélèvements bactériologiques. Chaque tuyau (ou injecteur) est stérilisé quotidiennement en autoclave.

L'emploi d'aiguilles à usage unique évite le risque de transmission microbienne entre patients. Les locaux de soins et de déshabillage sont nettoyés et désinfectés fréquemment.

Ces insufflations, parfois appréhendées par les curistes pusillanimes, sont le plus souvent facilement acceptées, car d'efficacité reconnue; elles ne sont pas prescrites à tous les patients. Le médecin programme la topographie des insufflations et la quantité de gaz pour chaque curiste, en fonction de la pathologie à traiter:

* Pour l'artériopathie, l'injection sous cutanée se fait en plusieurs points du membre inférieur, à hauteur des obstructions artérielles, mais aussi en aval, au niveau des régions ischémiques.

* La quantité de gaz thermal varie entre 200 et 1000 cc.

* Le gaz peut aussi s'insuffler en sous cutané au niveau des poignets, dos des mains et pieds (acrosyndrômes), à la racine de la verge (dysérections d'origine artérielle).

* Pour les indications rhumatologiques, les injections sous cutanées sont faites au voisinage des articulations douloureuses (régions paravertébrales par exemple).


VI. La cure de boisson :

Elle complète souvent l'ordonnance thermale. Royat dispose de plusieurs sources carbogazeuses pétillantes, entre 32 et 270° C (Eugénie, César, Saint Mart), pouvant être bues à la source : un à deux verres par jour (propriétés urico-éliminatrices et diurétiques).

Velleda est une eau de diurése bien tolérée, transportable dans de petites bouteilles, pour être bue à la chambre le matin à jeûn, et vers 18 heures.

 

VII. Les soins O. R. L.:

Bien que non spécifiques des orientations de la station, ils sont parfois utiles comme traitement d'appoint pour les affections O. R. L. ou respiratoires.

On utilise des pulvérisations pharyngées, des humages, des aérosols soniques (projection de fines particules d'eau minérale Eugènie), ou des irrigations nasales de gaz thermal.

L'EDUCATION HYGIENO DIETETIQUE

Elle constitue un autre atout thérapeutique majeur de Royat. Le séjour thermal procure au curiste le temps, la quiétude et l'attention nécessaires pour se prendre en charge avec l'aide de son médecin thermaliste et grâce aux activités de santé et de loisirs organisées dans la station.

Chaque médecin connaît l'importance de l'arrêt du tabac et de l'entraînement à la marche dans les artériopathies, mais aussi la difficulté de faire respecter ces deux grands commandements, ce qui exige temps, patience, et répétition...

A Royat, sont organisées des cures de désintoxica tion tabagique (associant réunions de groupe, relaxation, soins O. R. L. ; contrôles de l'oxyde de carbone expiré avant et après cure), venant renforcer l'effet des encouragements individuels du médecin.

L'exhortation à la marche est un leitmotiv omniprésent: contacts fréquents avec le médecin de cure, conférences, promenades et randonnées organisées, conseils pratiques dans le cadre de l'Unité d'Entraînement à la Marche, crénothérapie active (couloir de marche), etc...

L'importance de corriger d'autres facteurs de risque artériel (Hypertension, dyslipémie, diabète, surpoids) est rappelée au curiste, avec là aussi conjugaison d'approches complémentaires: conseils personnalisés du médecin thermaliste, moyens audio-visuels du Club Santé Curiosités (avec souvent le soutien des Caisses d'assurance maladie): conférences par des spécialistes universitaires, expositions, films, éducation interactive à l'aide d'ordinateurs.

Un nouveau projet de la station, en cours de réalisation, consiste à proposer aux curistes des menus diététiques dans les restaurants (grâce au partenariat des Hôteliers) et à l'Hôpital thermal (grâce au partenariat du Service d'Endocrinologie et Nutrition du C. H. U. de Clermont-Ferrand).

Cette éducation sanitaire a une vocation individuelle curative (s'adressant au malade) mais aussi une ambition plus large de prévention, visant l'amélioration du mode de vie familial.

La relation privilégiée curiste-médecin thermaliste (trois consultations, mais aussi contacts quotidiens aux Thermes) est propice également à une prise en charge psychologique, particulièrement bénéfique chez les ar tériopathes, au profil mental vulnérable (agressivité inhibée, besoin d'affection et d'aide sont fréquents).(21,23).

L'entraînement de l'efficience cérébrale (mémoire, attention) est également possible à Royat, grâce à une animation conviviale et ludique, en petits groupes; le support est un programme d'exercices mentaux stimulant les activités cognitives (élaboré par des neurophysiologistes). Des séances de relaxation sont aussi proposées.

Les conseils hygiéno-diététiques spécifiques s'appliquent également aux curistes à indication rhumatologique.


PLACE DE LA RÉADAPTATION FONCTIONNELLE

Les nombreux travaux consacrés à la réadaptation fonctionnelle des claudicants artériels mettent en évidence l'amélioration de la marche chez ces patients.

Nous avons vu qu'à Royat l'incitation à la marche avait déjà une place de choix dans la prise en charge globale de l'artériopathe.

Plus récemment, le couloir de marche (individuel puis collectif) nous a fait progresser vers une crénothérapie active, intégrant déjà une rééducation en eau thermale.

L'objectif de la station est de développer encore dans l'avenir ces techniques de réadaptation en eau thermale (de nouvelles installations sont en projet), à la fois pour les artériopathes et les curistes à orientation rhumatologique.

Un protocole de Kinésithérapie à sec de 18 jours (Réf. 12,46), inspiré des techniques classiques de rééducation non thermale, testé expérimentalement en association avec la cure thermale de Royat, a montré des résultats significatifs chez les claudicants.

L'application d'une telle kinésithérapie à sec en tant que traitement optionnel, complémentaire à la cure, est à l'étude.

 

EN CONCLUSION :

La crénothérapie moderne de Royat offre donc aux curistes des techniques thermales spécialisées et sans cesse perfectionnées, mais aussi une prise en charge psychologique et hygiéno-diététique privilégiée.

Elle offre au médecin traitant une arme efficace et complémentaire à son action dans la thérapeutique médicale d'affections chroniques comme l'artériopathie des membres inférieurs ou l'arthrose (comme on le verra au chapitre des indications).

Société Médicale de Royat


Contrôle bactériologique du gaz thermal de Royat

Le contrôle bactériologique du gaz C02 a été effectué au cours de la saison 1991 par C. Chades (Docteur en Pharmacie et en Hydrologie - Service Qualité - Thermauvergne) en relation avec le Laboratoire d'Hydrologie et d'Hygiéne du Professeur Pépin (Faculté de Pharmacie de Clermont-Ferrand).

PROTOCOLE EXPERIMENTAL :

- Prélèvements par barbotage dans un sérum physiologique ou dans un bouillon nutritif coeur I cervelle (Biomérieux).
- Volumes de gaz prélevés :10 - 15 - 20 - 30 - 100 et 125 litres.

Les échantillons de sérum physiologique sont repiqués sur gèlose trypticase soja/ soy + 5 ml de sang de cheval (Biomérieux) et sur gélose standard pour dénombrement (Pasteur).

- Mise en culture pendant 48 heures à 37° C et pen dant 72 heures à 220 C, sous atmosphère ambiante et sous atmosphère saturée en C02.

RESULTATS OBTENUS :

- Absence de culture bactérienne et notamment absence de microorganismes pathogènes, après incuba tion à 37° C et à 22°C des échantillons correspondant aus différents volumes de gaz prélevés soit 10 - 15 - 20 - 30 - 100 et 125 litres.

Dans les conditions expérimentales précitées, on peut conclure à une bonne qualité bactériologique du gaz thermal au niveau des systèmes d'alimentation des cabines.